Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMAN TOMO JALUR AKADEMIS

 

1.	Nama Calon	:
2.	Tempat dan tanggal lahir	:
3.	Asal satuan pendidikan / Lulusan tahun	:
4.	Agama	:
5.	Nama orangtua	:
6.	Alamat orangtua	:
			Kp/Jln.
			RT:                 RW:	Kelurahan/Desa:
			Kecamatan:	Kabupaten/Kota:
			No. Telp / HP:
7.	Pekerjaan orangtua	:
8.	Agama	:
9.	No. Peserta UN atau USM	:
10.	Nilai Peserta UN atau USM	:

No	Mata Pelajaran	Nilai
1
2
3
4
Jumlah

11	Satuan pendidikan yang dituju	:	Pilihan 1 :
			Pilihan 2 :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.  Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui Orangtua, ………………………………………

Sumedang, _______________2015 Calon Siswa, ………………………………………

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMAN TOMO JALUR NON-AKADEMIS PRESTASI

 

1.	Nama Calon	:
2.	Tempat dan tanggal lahir	:
3.	Asal satuan pendidikan / Lulusan tahun	:
4.	Agama	:
5.	Nama orangtua	:
6.	Alamat orangtua	:
			Kp/Jln.
			RT:                 RW:	Kelurahan/Desa:
			Kecamatan:	Kabupaten/Kota:
			No. Telp / HP:
7.	Pekerjaan orangtua	:
8.	Agama	:
9.	No. Peserta UN atau USM	:
10.	Nilai Peserta UN atau USM	:

No	Mata Pelajaran	Nilai
1
2
3
4
Jumlah

Prestasi yang diperoleh

Bidang Prestasi	Peringkat Kejuaraan	Tingkat	Penyelenggara

11	Satuan pendidikan yang dituju	:	Pilihan 1 :
			Pilihan 2 :

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.  Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui Orangtua, ………………………………………

Sumedang, _______________2015 Calon Siswa, ………………………………………

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMAN TOMO JALUR NON-AKADEMIS AFIRMASI SISWA MISKIN

 

1.	Nama Calon	:
2.	Tempat dan tanggal lahir	:
3.	Asal satuan pendidikan / Lulusan tahun	:
4.	Agama	:
5.	Nama orangtua	:
6.	Alamat orangtua	:
			Kp/Jln.
			RT:                 RW:	Kelurahan/Desa:
			Kecamatan:	Kabupaten/Kota:
			No. Telp / HP:
7.	Pekerjaan orangtua	:
8.	Agama	:
9.	No. Peserta UN atau USM	:
10.	Nilai Peserta UN atau USM	:

No	Mata Pelajaran	Nilai
1
2
3
4
Jumlah

Dokumen Fisik yang dimiliki

:

11	Satuan pendidikan yang dituju	:	Pilihan 1 :
			Pilihan 2 :

Mengetahui Orangtua, ………………………………………

Sumedang, _______________2015 Calon Siswa, ………………………………………